廣東“老防疫”專家把脈系列安全事件

稱根源在于當(dāng)前疫苗體制潛在利益鏈

3月17日，山西問題疫苗亂象被媒體曝出；3月29日，曾因疫苗質(zhì)量問題被勒令停產(chǎn)整頓的江蘇延申卷土重來，7名公司高層因涉嫌生產(chǎn)銷售劣藥罪而被批捕……

“一系列事件的爆發(fā)，提醒已經(jīng)到了反思我國防疫系統(tǒng)體制的時候。”從上個世紀(jì)60年代就開始在縣級防疫站工作，現(xiàn)任廣東省衛(wèi)生廳免疫規(guī)劃專家咨詢委員會副主任委員的“老防疫”專家許銳恒對此十分感慨。

“只要利益鏈一日不斷，這些安全事件一日不會停。”作為一直保持近距離觀察的資深業(yè)內(nèi)人士，許銳恒昨日在接受本報(bào)獨(dú)家專訪時，發(fā)出這樣的聲音。

疫苗系統(tǒng)到底出了什么問題？什么疫苗值得信任？本報(bào)記者深入走訪，力圖全方位解開疫苗之惑。

文/本報(bào)記者 邱瑞賢

疫苗之惑

“寶寶，媽媽不再帶你打疫苗”

一系列疫苗安全事件引發(fā)公眾信任危機(jī)

有家長已在網(wǎng)上發(fā)宣言掀“拒打疫苗”潮

一篇《寶寶，媽媽不再帶你打疫苗》的帖子，在網(wǎng)絡(luò)上迅速引發(fā)家長們的同感。有家長甚至提出，發(fā)動“拒打潮”。

無疑，連串疫苗安全事件已引發(fā)信任危機(jī)。如果得不到及時化解，負(fù)面效應(yīng)可能進(jìn)一步增強(qiáng)，但是拒絕疫苗又將直接危及公共衛(wèi)生防疫這道屏障。對此，“老防疫”許銳恒感到尤為急切，“必須提升公眾對疫苗的認(rèn)知度和知情權(quán)。”

疫苗本質(zhì)：沒有完美的疫苗

“要知道，這世界上沒有完美的疫苗。沒有疫苗能提供完全的保護(hù)，而又完全沒有風(fēng)險(xiǎn)。”許銳恒說，首先要認(rèn)清疫苗的本質(zhì)，這一點(diǎn)是目前連很多衛(wèi)生界專業(yè)人士都說不清楚的一個概念。

疫苗是免疫原，是用含有減毒或死(滅活)的致病細(xì)胞懸液(通常是細(xì)菌、病毒或毒素)，注入人體或動物后，刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生特異性的抗體，獲得免疫力，抵御特定的病原體，從而預(yù)防相應(yīng)的疾病。

由此，疫苗的工作機(jī)能是，先讓人體得病，再誘導(dǎo)人體產(chǎn)生抗體，因此其別名是“模擬壞蛋”。既然是“壞蛋”，在防治的同時，也可能令個別人體致病。

正因此，疫苗本身就是不安全的。科學(xué)上所謂的“安全”實(shí)質(zhì)上是經(jīng)濟(jì)凈效益——好處大過壞處，另一層含義則是，疫苗的風(fēng)險(xiǎn)在可以承受范圍內(nèi)。

“經(jīng)驗(yàn)表明，大多數(shù)看似是疫苗引致的‘不良事件’實(shí)際上不是由疫苗引起的，而是偶合的，也就是同時發(fā)生但并無關(guān)聯(lián)。有時，則與可預(yù)防的錯誤有關(guān)，比如疫苗的存儲、操作或管理等。”許銳恒說。

疫苗局限：“很難結(jié)束的游戲”

關(guān)于疫苗的本質(zhì)，許銳恒講述的一個典型例子很說明問題——用于防治“小兒麻痹”的口服脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗，即人們熟知的“糖丸”，世界衛(wèi)生組織的態(tài)度產(chǎn)生了從推廣到最終停用的轉(zhuǎn)變。

這是預(yù)防醫(yī)學(xué)領(lǐng)域著名的“一個很難結(jié)束的游戲”。1988年，全球脊髓灰質(zhì)炎流行國家有125個，癱瘓兒童估計(jì)每年35萬，每日近1000例。因此，世界衛(wèi)生大會迅速通過了一項(xiàng)決議，號召到2000年全球根除脊髓灰質(zhì)炎。

但這一目標(biāo)直到2009年底都未能完成，除了四個仍有本土脊髓灰質(zhì)炎流行的國家產(chǎn)生新病例之外，還有疫苗本身衍生的病例。“糖丸本身也導(dǎo)致9個國家暴發(fā)脊髓灰質(zhì)炎，其中還有6個國家是曾經(jīng)消除過脊髓灰質(zhì)炎的。”

如果從全球范圍內(nèi)來阻斷脊髓灰質(zhì)炎的野毒株傳播，需要耗費(fèi)的經(jīng)濟(jì)利益巨大，而且從人道主義上而言無法實(shí)行。因此，世界衛(wèi)生組織盯上了口服疫苗本身。

打疫苗的兩難：如何平衡風(fēng)險(xiǎn)和收益？

2008年，世界衛(wèi)生大會通過了最終停用“糖丸”的決議，改而推廣成本相對較高，但是風(fēng)險(xiǎn)大為降低的滅活脊髓灰質(zhì)炎注射疫苗。“可見，人類對疫苗使用安全和風(fēng)險(xiǎn)把握問題，本身就處于不斷的科學(xué)研究過程之中。”許銳恒說。

“可以說，疫苗的副作用輕微的大家不在乎，大家不在乎的專家知道很多，而大家在乎的嚴(yán)重副作用專家又知道極少，基本上處于無法判斷的程度。疫苗副作用的發(fā)生機(jī)制不明是一條明確的規(guī)律，專家并不能為民眾帶來更多的科學(xué)上的信心。”衛(wèi)生管理博士、美國愛荷華大學(xué)醫(yī)學(xué)院助理教授尋正則坦言。

“一方面，預(yù)防控制傳染病要求接種疫苗要有高的覆蓋率，但另一方面，預(yù)防接種的不良事件又不能完全避免。這就是打疫苗的‘兩難’所在。”許銳恒認(rèn)為，解決問題的關(guān)鍵還是要把權(quán)衡利弊和風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)利交回給使用者，堅(jiān)持實(shí)行“告知－知情－選擇－同意”的原則。

賠償機(jī)制：判別因果是世界性難題

既然疫苗本身存在這么多不安全因素，系列事件衍生的另一個問題是，如果真的出現(xiàn)了預(yù)防接種異常反應(yīng)，那么有什么賠償機(jī)制可以彌補(bǔ)？

許銳恒表示，目前我國的相關(guān)補(bǔ)償規(guī)定是，因接種第一類疫苗引起預(yù)防接種異常反應(yīng)，補(bǔ)償費(fèi)用由省、自治區(qū)、直轄市人民政府財(cái)政部門在預(yù)防接種工作經(jīng)費(fèi)中安排。因接種第二類疫苗引起預(yù)防接種異常反應(yīng)，補(bǔ)償費(fèi)用則由相關(guān)的疫苗生產(chǎn)企業(yè)承擔(dān)。

“但是實(shí)施起來很難。首先判斷疫苗接種與不良反應(yīng)之間的因果關(guān)系就很難。”許銳恒說，很多不良反應(yīng)是即使不接種疫苗，也會發(fā)生的。其次，不良反應(yīng)可能與疫苗制備、儲存、運(yùn)輸或接種錯誤有關(guān)，而與疫苗本身無直接關(guān)聯(lián)。

“從科學(xué)上而言，區(qū)分偶合事件和真的反應(yīng)通常要求規(guī)范的科學(xué)調(diào)查。這是一個世界性難題，在全球范圍內(nèi)，明確肯定疫苗是否造成某一不良反應(yīng)的結(jié)論極為罕見。”

據(jù)了解，自德國于1961年率先設(shè)立疫苗傷害賠償以來，法國、日本、瑞士、丹麥、瑞典、英國、美國、意大利、挪威等國都相繼設(shè)立了賠償項(xiàng)目，大多由國家財(cái)政出資，或者像中國臺灣地區(qū)那樣由廠商與社區(qū)共同分擔(dān)。

2010年3月8日全國“兩會”期間，中國疾控中心主任王宇就直言中國的疫苗質(zhì)量有待提高。話音剛落，1周后山西問題疫苗就被曝光。而行內(nèi)人士更聯(lián)想到早在2006年，曾抗擊非典榮立三等功的羅耀星，因?yàn)槭帐芤呙缃?jīng)銷商賄賂而“下馬”的往事。

事件已經(jīng)演化為震動國人神經(jīng)的“疫苗門”。“事實(shí)上，這些事件都不是孤立事件。”許銳恒說。

防疫系統(tǒng)：從公益機(jī)構(gòu)到“有償服務(wù)”

我國公共衛(wèi)生的防疫系統(tǒng)，過去稱防疫站，非典之后，逐漸改稱“疾控中心”。“無論名頭如何，作為預(yù)防醫(yī)學(xué)的重要實(shí)施部門，防疫機(jī)構(gòu)都應(yīng)該是公益事業(yè)，疾病預(yù)防和控制工作就應(yīng)該是‘花錢買平安’。”

在廣東衛(wèi)生界，許銳恒被稱“老防疫”。早在1965年，他就進(jìn)入廣東省廣寧縣衛(wèi)生防疫站成為一名醫(yī)師。這一干，就是14年。

在他眼里，這段時期的公共衛(wèi)生行業(yè)與今日有天壤之別。“那時經(jīng)濟(jì)水平不怎么樣，工資都不多，但是我們的待遇不差。”雖然只是一個醫(yī)生，但是許銳恒有著和縣委書記一致的工資水平。“重視程度，可見一斑。”

受重視，是因?yàn)榇藭r正處于中國計(jì)劃免疫工作的肇始階段。成千上萬像許銳恒這樣的醫(yī)科生，如星火燎原般被派到各個省、市、縣、村的防疫站一線。為了迅速提高人口素質(zhì)，全國上下一致，利用行政力量強(qiáng)制推廣疫苗接種。由于帶有強(qiáng)烈的計(jì)劃色彩，因此稱為“計(jì)劃免疫”。在此期間，中國的計(jì)劃免疫工作取得了很大成績，比如比全世界宣布消滅天花提早了16年，獲得世界衛(wèi)生組織的高度評價。

1987年至1988年，在天津醫(yī)學(xué)院取得碩士學(xué)位的許銳恒獲得世界衛(wèi)生組織獎學(xué)金，他到了美國做訪問學(xué)者。恰在此時，中國的防疫系統(tǒng)悄然發(fā)生了一個重大變奏。

1988年3月，衛(wèi)生部、國家物價局、財(cái)政部共同下發(fā)《全國衛(wèi)生防疫防治機(jī)構(gòu)收費(fèi)暫行辦法 》。明確提出，“適應(yīng)社會對衛(wèi)生防疫防治工作需求不斷擴(kuò)大的新情況，加強(qiáng)衛(wèi)生防疫防治專業(yè)機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)管理，組織合理的收入，提高工作效率和社會效益……特制訂本辦法。”從此時開始，防疫部門被批準(zhǔn)可以開展“有償服務(wù)”。

在許銳恒的印象中，隨后順理成章地，本來一直是國家統(tǒng)一免費(fèi)提供的疫苗出現(xiàn)了“一類”和“二類”之分，這種分類一直沿用至今。

到今日，我國對現(xiàn)有疫苗按照是否收費(fèi)分為兩類——第一類疫苗是指政府免費(fèi)向公民提供，公民應(yīng)當(dāng)依照政府規(guī)定受種的疫苗；第二類疫苗是指由公民自費(fèi)并且自愿受種的其他疫苗。也就是說，一類疫苗的費(fèi)用由國家支付，二類疫苗則由家長“埋單”。

在很多“老防疫”人員的眼里，收費(fèi)疫苗的出現(xiàn)可謂我國防疫工作的一個“分水嶺”。而在1996年重回防疫系統(tǒng)的許銳恒看來，最直觀的感受是“防疫站工作人員的獎金比過去多了很多，到了本世紀(jì)初，獎金甚至超過了工資。”

利益鏈一日不斷 安全事件一日不停

從免費(fèi)到收費(fèi)，國家的體制改革初衷是看到了經(jīng)濟(jì)水平的提高，想通過市場力量來調(diào)動各級防疫系統(tǒng)疫苗接種的積極性。但隨著市場經(jīng)濟(jì)大潮的沖擊，防疫系統(tǒng)內(nèi)部發(fā)生著潛在的變化。獎金從什么地方來？防疫站的工作人員很快發(fā)現(xiàn)，收費(fèi)疫苗是個不錯的來源。

狂犬病疫苗是最早的二類疫苗，“利潤空間太大了。”作為行內(nèi)人，許銳恒忍不住感慨。

“一個很明顯的現(xiàn)實(shí)是，從公共衛(wèi)生研究角度而言，對于控制狂犬病的發(fā)病，最重要的是控制野生動物的衛(wèi)生安全，從源頭上做工作；但推廣疫苗顯然將帶來極高的經(jīng)濟(jì)利益，因此公眾被灌輸?shù)酶�多的觀念是打疫苗。”

“而且狂犬病疫苗的質(zhì)量問題很難被發(fā)現(xiàn)，比如100個人被狗咬了以后去注射狂犬病疫苗，但是可能其中99條狗以上都是健康的，所以即使他不注射這個疫苗，也不會發(fā)病；由于幾率低，即使這個疫苗是假、無效的，也很難被發(fā)現(xiàn)。”在許銳恒看來，制造假疫苗的成本太低，這是一個巨大隱患。

與此同時，一條連接防疫系統(tǒng)、疫苗生產(chǎn)廠家、經(jīng)銷商的利益鏈因?yàn)榫哂型寥蓝�開始衍生。“防疫站內(nèi)部的潛規(guī)則太多了，據(jù)我所知，不少防疫站本身就在生產(chǎn)疫苗的廠家中占有股份。”

在近日的山西疫苗事件中，來自衛(wèi)生部和食品藥品監(jiān)督局調(diào)查組的通報(bào)認(rèn)為，山西省疾控中心與北京華衛(wèi)時代公司合作經(jīng)營期間在疫苗管理上存在一定問題，如未經(jīng)批準(zhǔn)并違反技術(shù)規(guī)程在部分疫苗包裝上加貼標(biāo)簽，下發(fā)的免疫方案涉及具體疫苗生產(chǎn)企業(yè)和疫苗批發(fā)企業(yè)等。

而在2006年爆發(fā)的羅耀星一案中，人們也充分見識了這種利益鏈的夸張程度——據(jù)檢察機(jī)關(guān)調(diào)查和法院審理認(rèn)定，2001年7月至2006年4月間，羅耀星利用其負(fù)責(zé)全面工作和主管全省疫苗的推廣、訂購、審核疫苗款的支付、參與決定全省所需疫苗的種類和價格等職務(wù)上的便利，收受疫苗經(jīng)銷商所送的賄賂共計(jì)1118.5萬元之多。該案只是廣東省疾控中心受賄“窩案”中的第一宗，這一腐敗窩案涉案10件10人，涉案金額高達(dá)2242萬元。

從防疫站到醫(yī)院、學(xué)校 收費(fèi)疫苗背后“潛規(guī)則”

此外，雖然收費(fèi)疫苗開始出現(xiàn)了，但是“自費(fèi)”卻不代表保障自由選擇的權(quán)利。此前政府推廣免費(fèi)疫苗的強(qiáng)制免疫模式，成為不少人盯上的另一大利潤空間。如通過衛(wèi)生主管部門發(fā)文，與教育部門合作，將疫苗接種與小孩入托上學(xué)掛鉤等。

山西疫苗事件發(fā)生后，著名作家鄭淵潔立即寫了一篇博客，講述他的親身經(jīng)歷。有一天，兒子鄭亞旗告訴他，學(xué)校讓交18元打甲肝預(yù)防針。鄭淵潔立即給教育局和衛(wèi)生局打電話咨詢，“回答是無此事。我向教育局舉報(bào)，學(xué)校最終退款。一位記者隨后調(diào)查，發(fā)現(xiàn)是學(xué)校管片的衛(wèi)生防疫站所為，疫苗一支10元，13元批給學(xué)校，學(xué)校每支賺5元，更重要的是，那生產(chǎn)廠家沒有衛(wèi)生部許可證。”

鄭淵潔說，“從1995年起我就不信任疫苗了。一些學(xué)校經(jīng)常與當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生防疫站‘合作’，衛(wèi)生防疫站把以低價進(jìn)得的疫苗賣給學(xué)校，學(xué)校再將其賣給學(xué)生，并以區(qū)教育局的名義強(qiáng)行向小學(xué)生推銷。”

除了學(xué)校，部分醫(yī)院也在利益鏈條之上。很多家長找過本報(bào)記者反映，帶孩子到社區(qū)醫(yī)院打預(yù)防針，除了國家計(jì)劃免疫內(nèi)要求注射的免費(fèi)疫苗外，不少醫(yī)生還會積極向家長推薦一些“收費(fèi)疫苗”——流感的、肺炎的、流行性腮腺炎的……記者為此特意請教兒科專家：“這些自費(fèi)的疫苗到底有沒有必要注射？”

專家的答復(fù)是，除了國家計(jì)劃免疫內(nèi)的疫苗，其余收費(fèi)疫苗一般都沒有必要。因?yàn)樽⑸湟呙缫�根�?jù)這種病毒在該地區(qū)的流行情況，以及接種的時候是否這種傳染病的流行季節(jié)，如果并不符合這些條件，就完全沒有必要接種。

有行內(nèi)人士透露，一些社區(qū)醫(yī)院之所以熱衷向家長推薦“自費(fèi)”疫苗，其實(shí)是因?yàn)楸澈箅[藏著利益鏈條。因?yàn)橛?jì)劃免疫疫苗是享受國家補(bǔ)貼的，國家按接種的人頭給社區(qū)醫(yī)院撥款；但收費(fèi)疫苗按照政策，社區(qū)醫(yī)院可以有15%左右的藥品加價。“這個15%就成了社區(qū)醫(yī)院創(chuàng)收的空間。社區(qū)醫(yī)院當(dāng)然樂此不疲地向家長推薦收費(fèi)疫苗了。”

急切呼吁：疾控機(jī)構(gòu)有效投入機(jī)制

“這么高頻率的疫苗安全事件爆發(fā)，顯示我們反思的時候已經(jīng)到了。”許銳恒說，就像反思醫(yī)改走市場化道路的成敗那樣，對我國防疫系統(tǒng)體制改革的反思也應(yīng)該借這個機(jī)會啟動。

“從根源上來說，過度提倡市場化不適合防疫工作的實(shí)施。預(yù)防疾病工作與經(jīng)濟(jì)利益掛鉤不妥。世界衛(wèi)生組織對于預(yù)防醫(yī)學(xué)的工作原則有明確條文：‘不能從預(yù)防中獲利。’”而現(xiàn)實(shí)是，在我國，本來應(yīng)該作為公益機(jī)構(gòu)的防疫系統(tǒng)，卻因?yàn)轶w制給予的便利，而逐步發(fā)展成為一個收費(fèi)疫苗的營銷網(wǎng)絡(luò)。

因?yàn)楣ぷ麝P(guān)系，許銳恒實(shí)地走訪過廣東省內(nèi)市縣的基層防疫機(jī)構(gòu)，“說是掛個疾控中心的牌子，但我們都笑說中心的實(shí)驗(yàn)室是‘太空實(shí)驗(yàn)室’，因?yàn)橹挥幸粋�房子，里面什么都沒有。”

他透露，對于目前廣東大部分地區(qū)來說，除了廣州、珠海、深圳這些較發(fā)達(dá)地區(qū)之外，大部分地區(qū)都還未實(shí)現(xiàn)全額投入和穩(wěn)定投入。“因此，對于這些防疫機(jī)構(gòu)來說，有償服務(wù)仍為主要的補(bǔ)償途徑。”

根據(jù)許銳恒的調(diào)查，2005 年，我國防疫機(jī)構(gòu)開展有償服務(wù)收入的比例為54.6%，真正實(shí)現(xiàn)剝離三產(chǎn)、門診等非公共產(chǎn)品服務(wù)的防疫機(jī)構(gòu)，該年只有18%。“近年來，有償服務(wù)的開展逐步規(guī)范，但沒有根本性改變。”

在浙江省衛(wèi)生廳有關(guān)負(fù)責(zé)人的一份學(xué)術(shù)論文中，記者看到了目前各地防疫機(jī)構(gòu)有償服務(wù)收入分配提成的比例——基本上是兩次“三七開”。第一次是成本與凈收的三七開，先提取收入的30%作為有償服務(wù)中的物耗補(bǔ)償。第二次是指扣除成本后的凈收入，用于公積金、集體福利和職工獎勵，各占70%和30%。

“從上個世紀(jì)80年代以來，對于大部分防疫機(jī)構(gòu)的收入，基本上都是處于讓其‘自生自滅’的狀態(tài)。這樣不但不利于發(fā)揮防疫系統(tǒng)的公益性，更加強(qiáng)了其追逐市場利潤的商業(yè)性。”許銳恒認(rèn)為。