廣東“老防疫”專家把脈系列安全事件

稱根源在于當前疫苗體制潛在利益鏈

3月17日，山西問題疫苗亂象被媒體曝出；3月29日，曾因疫苗質量問題被勒令停產整頓的江蘇延申卷土重來，7名公司高層因涉嫌生產銷售劣藥罪而被批捕……

“一系列事件的爆發，提醒已經到了反思我國防疫系統體制的時候。”從上個世紀60年代就開始在縣級防疫站工作，現任廣東省衛生廳免疫規劃專家咨詢委員會副主任委員的“老防疫”專家許銳恒對此十分感慨。

“只要利益鏈一日不斷，這些安全事件一日不會停。”作為一直保持近距離觀察的資深業內人士，許銳恒昨日在接受本報獨家專訪時，發出這樣的聲音。

疫苗系統到底出了什么問題？什么疫苗值得信任？本報記者深入走訪，力圖全方位解開疫苗之惑。

文/本報記者 邱瑞賢

疫苗之惑

“寶寶，媽媽不再帶你打疫苗”

一系列疫苗安全事件引發公眾信任危機

有家長已在網上發宣言掀“拒打疫苗”潮

一篇《寶寶，媽媽不再帶你打疫苗》的帖子，在網絡上迅速引發家長們的同感。有家長甚至提出，發動“拒打潮”。

無疑，連串疫苗安全事件已引發信任危機。如果得不到及時化解，負面效應可能進一步增強，但是拒絕疫苗又將直接危及公共衛生防疫這道屏障。對此，“老防疫”許銳恒感到尤為急切，“必須提升公眾對疫苗的認知度和知情權。”

疫苗本質：沒有完美的疫苗

“要知道，這世界上沒有完美的疫苗。沒有疫苗能提供完全的保護，而又完全沒有風險。”許銳恒說，首先要認清疫苗的本質，這一點是目前連很多衛生界專業人士都說不清楚的一個概念。

疫苗是免疫原，是用含有減毒或死(滅活)的致病細胞懸液(通常是細菌、病毒或毒素)，注入人體或動物后，刺激免疫系統產生特異性的抗體，獲得免疫力，抵御特定的病原體，從而預防相應的疾病。

由此，疫苗的工作機能是，先讓人體得病，再誘導人體產生抗體，因此其別名是“模擬壞蛋”。既然是“壞蛋”，在防治的同時，也可能令個別人體致病。

正因此，疫苗本身就是不安全的。科學上所謂的“安全”實質上是經濟凈效益——好處大過壞處，另一層含義則是，疫苗的風險在可以承受范圍內。

“經驗表明，大多數看似是疫苗引致的‘不良事件’實際上不是由疫苗引起的，而是偶合的，也就是同時發生但并無關聯。有時，則與可預防的錯誤有關，比如疫苗的存儲、操作或管理等。”許銳恒說。

疫苗局限：“很難結束的游戲”

關于疫苗的本質，許銳恒講述的一個典型例子很說明問題——用于防治“小兒麻痹”的口服脊髓灰質炎減毒活疫苗，即人們熟知的“糖丸”，世界衛生組織的態度產生了從推廣到最終停用的轉變。

這是預防醫學領域著名的“一個很難結束的游戲”。1988年，全球脊髓灰質炎流行國家有125個，癱瘓兒童估計每年35萬，每日近1000例。因此，世界衛生大會迅速通過了一項決議，號召到2000年全球根除脊髓灰質炎。

但這一目標直到2009年底都未能完成，除了四個仍有本土脊髓灰質炎流行的國家產生新病例之外，還有疫苗本身衍生的病例。“糖丸本身也導致9個國家暴發脊髓灰質炎，其中還有6個國家是曾經消除過脊髓灰質炎的。”

如果從全球范圍內來阻斷脊髓灰質炎的野毒株傳播，需要耗費的經濟利益巨大，而且從人道主義上而言無法實行。因此，世界衛生組織盯上了口服疫苗本身。

打疫苗的兩難：如何平衡風險和收益？

2008年，世界衛生大會通過了最終停用“糖丸”的決議，改而推廣成本相對較高，但是風險大為降低的滅活脊髓灰質炎注射疫苗。“可見，人類對疫苗使用安全和風險把握問題，本身就處于不斷的科學研究過程之中。”許銳恒說。

“可以說，疫苗的副作用輕微的大家不在乎，大家不在乎的專家知道很多，而大家在乎的嚴重副作用專家又知道極少，基本上處于無法判斷的程度。疫苗副作用的發生機制不明是一條明確的規律，專家并不能為民眾帶來更多的科學上的信心。”衛生管理博士、美國愛荷華大學醫學院助理教授尋正則坦言。

“一方面，預防控制傳染病要求接種疫苗要有高的覆蓋率，但另一方面，預防接種的不良事件又不能完全避免。這就是打疫苗的‘兩難’所在。”許銳恒認為，解決問題的關鍵還是要把權衡利弊和風險的權利交回給使用者，堅持實行“告知－知情－選擇－同意”的原則。

賠償機制：判別因果是世界性難題

既然疫苗本身存在這么多不安全因素，系列事件衍生的另一個問題是，如果真的出現了預防接種異常反應，那么有什么賠償機制可以彌補？

許銳恒表示，目前我國的相關補償規定是，因接種第一類疫苗引起預防接種異常反應，補償費用由省、自治區、直轄市人民政府財政部門在預防接種工作經費中安排。因接種第二類疫苗引起預防接種異常反應，補償費用則由相關的疫苗生產企業承擔。

“但是實施起來很難。首先判斷疫苗接種與不良反應之間的因果關系就很難。”許銳恒說，很多不良反應是即使不接種疫苗，也會發生的。其次，不良反應可能與疫苗制備、儲存、運輸或接種錯誤有關，而與疫苗本身無直接關聯。

“從科學上而言，區分偶合事件和真的反應通常要求規范的科學調查。這是一個世界性難題，在全球范圍內，明確肯定疫苗是否造成某一不良反應的結論極為罕見。”

據了解，自德國于1961年率先設立疫苗傷害賠償以來，法國、日本、瑞士、丹麥、瑞典、英國、美國、意大利、挪威等國都相繼設立了賠償項目，大多由國家財政出資，或者像中國臺灣地區那樣由廠商與社區共同分擔。

2010年3月8日全國“兩會”期間，中國疾控中心主任王宇就直言中國的疫苗質量有待提高。話音剛落，1周后山西問題疫苗就被曝光。而行內人士更聯想到早在2006年，曾抗擊非典榮立三等功的羅耀星，因為收受疫苗經銷商賄賂而“下馬”的往事。

事件已經演化為震動國人神經的“疫苗門”。“事實上，這些事件都不是孤立事件。”許銳恒說。

防疫系統：從公益機構到“有償服務”

我國公共衛生的防疫系統，過去稱防疫站，非典之后，逐漸改稱“疾控中心”。“無論名頭如何，作為預防醫學的重要實施部門，防疫機構都應該是公益事業，疾病預防和控制工作就應該是‘花錢買平安’。”

在廣東衛生界，許銳恒被稱“老防疫”。早在1965年，他就進入廣東省廣寧縣衛生防疫站成為一名醫師。這一干，就是14年。

在他眼里，這段時期的公共衛生行業與今日有天壤之別。“那時經濟水平不怎么樣，工資都不多，但是我們的待遇不差。”雖然只是一個醫生，但是許銳恒有著和縣委書記一致的工資水平。“重視程度，可見一斑。”

受重視，是因為此時正處于中國計劃免疫工作的肇始階段。成千上萬像許銳恒這樣的醫科生，如星火燎原般被派到各個省、市、縣、村的防疫站一線。為了迅速提高人口素質，全國上下一致，利用行政力量強制推廣疫苗接種。由于帶有強烈的計劃色彩，因此稱為“計劃免疫”。在此期間，中國的計劃免疫工作取得了很大成績，比如比全世界宣布消滅天花提早了16年，獲得世界衛生組織的高度評價。

1987年至1988年，在天津醫學院取得碩士學位的許銳恒獲得世界衛生組織獎學金，他到了美國做訪問學者。恰在此時，中國的防疫系統悄然發生了一個重大變奏。

1988年3月，衛生部、國家物價局、財政部共同下發《全國衛生防疫防治機構收費暫行辦法 》。明確提出，“適應社會對衛生防疫防治工作需求不斷擴大的新情況，加強衛生防疫防治專業機構的經濟管理，組織合理的收入，提高工作效率和社會效益……特制訂本辦法。”從此時開始，防疫部門被批準可以開展“有償服務”。

在許銳恒的印象中，隨后順理成章地，本來一直是國家統一免費提供的疫苗出現了“一類”和“二類”之分，這種分類一直沿用至今。

到今日，我國對現有疫苗按照是否收費分為兩類——第一類疫苗是指政府免費向公民提供，公民應當依照政府規定受種的疫苗；第二類疫苗是指由公民自費并且自愿受種的其他疫苗。也就是說，一類疫苗的費用由國家支付，二類疫苗則由家長“埋單”。

在很多“老防疫”人員的眼里，收費疫苗的出現可謂我國防疫工作的一個“分水嶺”。而在1996年重回防疫系統的許銳恒看來，最直觀的感受是“防疫站工作人員的獎金比過去多了很多，到了本世紀初，獎金甚至超過了工資。”

利益鏈一日不斷 安全事件一日不停

從免費到收費，國家的體制改革初衷是看到了經濟水平的提高，想通過市場力量來調動各級防疫系統疫苗接種的積極性。但隨著市場經濟大潮的沖擊，防疫系統內部發生著潛在的變化。獎金從什么地方來？防疫站的工作人員很快發現，收費疫苗是個不錯的來源。

狂犬病疫苗是最早的二類疫苗，“利潤空間太大了。”作為行內人，許銳恒忍不住感慨。

“一個很明顯的現實是，從公共衛生研究角度而言，對于控制狂犬病的發病，最重要的是控制野生動物的衛生安全，從源頭上做工作；但推廣疫苗顯然將帶來極高的經濟利益，因此公眾被灌輸得更多的觀念是打疫苗。”

“而且狂犬病疫苗的質量問題很難被發現，比如100個人被狗咬了以后去注射狂犬病疫苗，但是可能其中99條狗以上都是健康的，所以即使他不注射這個疫苗，也不會發病；由于幾率低，即使這個疫苗是假、無效的，也很難被發現。”在許銳恒看來，制造假疫苗的成本太低，這是一個巨大隱患。

與此同時，一條連接防疫系統、疫苗生產廠家、經銷商的利益鏈因為具有土壤而開始衍生。“防疫站內部的潛規則太多了，據我所知，不少防疫站本身就在生產疫苗的廠家中占有股份。”

在近日的山西疫苗事件中，來自衛生部和食品藥品監督局調查組的通報認為，山西省疾控中心與北京華衛時代公司合作經營期間在疫苗管理上存在一定問題，如未經批準并違反技術規程在部分疫苗包裝上加貼標簽，下發的免疫方案涉及具體疫苗生產企業和疫苗批發企業等。

而在2006年爆發的羅耀星一案中，人們也充分見識了這種利益鏈的夸張程度——據檢察機關調查和法院審理認定，2001年7月至2006年4月間，羅耀星利用其負責全面工作和主管全省疫苗的推廣、訂購、審核疫苗款的支付、參與決定全省所需疫苗的種類和價格等職務上的便利，收受疫苗經銷商所送的賄賂共計1118.5萬元之多。該案只是廣東省疾控中心受賄“窩案”中的第一宗，這一腐敗窩案涉案10件10人，涉案金額高達2242萬元。

從防疫站到醫院、學校 收費疫苗背后“潛規則”

此外，雖然收費疫苗開始出現了，但是“自費”卻不代表保障自由選擇的權利。此前政府推廣免費疫苗的強制免疫模式，成為不少人盯上的另一大利潤空間。如通過衛生主管部門發文，與教育部門合作，將疫苗接種與小孩入托上學掛鉤等。

山西疫苗事件發生后，著名作家鄭淵潔立即寫了一篇博客，講述他的親身經歷。有一天，兒子鄭亞旗告訴他，學校讓交18元打甲肝預防針。鄭淵潔立即給教育局和衛生局打電話咨詢，“回答是無此事。我向教育局舉報，學校最終退款。一位記者隨后調查，發現是學校管片的衛生防疫站所為，疫苗一支10元，13元批給學校，學校每支賺5元，更重要的是，那生產廠家沒有衛生部許可證。”

鄭淵潔說，“從1995年起我就不信任疫苗了。一些學校經常與當地的衛生防疫站‘合作’，衛生防疫站把以低價進得的疫苗賣給學校，學校再將其賣給學生，并以區教育局的名義強行向小學生推銷。”

除了學校，部分醫院也在利益鏈條之上。很多家長找過本報記者反映，帶孩子到社區醫院打預防針，除了國家計劃免疫內要求注射的免費疫苗外，不少醫生還會積極向家長推薦一些“收費疫苗”——流感的、肺炎的、流行性腮腺炎的……記者為此特意請教兒科專家：“這些自費的疫苗到底有沒有必要注射？”

專家的答復是，除了國家計劃免疫內的疫苗，其余收費疫苗一般都沒有必要。因為注射疫苗要根據這種病毒在該地區的流行情況，以及接種的時候是否這種傳染病的流行季節，如果并不符合這些條件，就完全沒有必要接種。

有行內人士透露，一些社區醫院之所以熱衷向家長推薦“自費”疫苗，其實是因為背后隱藏著利益鏈條。因為計劃免疫疫苗是享受國家補貼的，國家按接種的人頭給社區醫院撥款；但收費疫苗按照政策，社區醫院可以有15%左右的藥品加價。“這個15%就成了社區醫院創收的空間。社區醫院當然樂此不疲地向家長推薦收費疫苗了。”

急切呼吁：疾控機構有效投入機制

“這么高頻率的疫苗安全事件爆發，顯示我們反思的時候已經到了。”許銳恒說，就像反思醫改走市場化道路的成敗那樣，對我國防疫系統體制改革的反思也應該借這個機會啟動。

“從根源上來說，過度提倡市場化不適合防疫工作的實施。預防疾病工作與經濟利益掛鉤不妥。世界衛生組織對于預防醫學的工作原則有明確條文：‘不能從預防中獲利。’”而現實是，在我國，本來應該作為公益機構的防疫系統，卻因為體制給予的便利，而逐步發展成為一個收費疫苗的營銷網絡。

因為工作關系，許銳恒實地走訪過廣東省內市縣的基層防疫機構，“說是掛個疾控中心的牌子，但我們都笑說中心的實驗室是‘太空實驗室’，因為只有一個房子，里面什么都沒有。”

他透露，對于目前廣東大部分地區來說，除了廣州、珠海、深圳這些較發達地區之外，大部分地區都還未實現全額投入和穩定投入。“因此，對于這些防疫機構來說，有償服務仍為主要的補償途徑。”

根據許銳恒的調查，2005 年，我國防疫機構開展有償服務收入的比例為54.6%，真正實現剝離三產、門診等非公共產品服務的防疫機構，該年只有18%。“近年來，有償服務的開展逐步規范，但沒有根本性改變。”

在浙江省衛生廳有關負責人的一份學術論文中，記者看到了目前各地防疫機構有償服務收入分配提成的比例——基本上是兩次“三七開”。第一次是成本與凈收的三七開，先提取收入的30%作為有償服務中的物耗補償。第二次是指扣除成本后的凈收入，用于公積金、集體福利和職工獎勵，各占70%和30%。

“從上個世紀80年代以來，對于大部分防疫機構的收入，基本上都是處于讓其‘自生自滅’的狀態。這樣不但不利于發揮防疫系統的公益性，更加強了其追逐市場利潤的商業性。”許銳恒認為。